Epicondilită cot: ce se întâmplă în lipsa tratamentului?

Epicondilita nu debutează cu o durere care să trimită pacientul la medic, ci cu un disconfort la nivelul cotului, resimțit uneori pe partea exterioară, alteori pe cea interioară. Poate apărea la răsucirea cheii în ușă, la ridicarea ceștii de cafea sau chiar și atunci când dăm mâna cu cineva, însă dispare de îndată ce brațul este lăsat jos.

O durere care apare odată cu efortul și trece odată cu el seamănă mai degrabă cu o oboseală. Prin urmare, mâna este menajată câteva zile, iar disconfortul pare că dispare; la reluarea ritmului obișnuit, senzația revine în același punct.

Așa pot trece câteva luni, fără ca nimic să pară suficient de serios pentru un consult. Mulți dintre pacienții noștri descriu exact acest tipar și ajung la cabinet după un an sau mai mult de la primele simptome. În realitate, perioadele fără durere nu înseamnă vindecare, pentru că modificările din tendon persistă și atunci când cotul nu doare.

Iar pentru că timpul e un factor cheie în chirurgia mâinii, nu rămâne decât să ne întrebăm: ce se întâmplă cu o epicondilită netratată?

Pentru a înțelege ce este epicondilita, trebuie să vedem mai întâi cum sunt alcătuite antebrațul și cotul, din punct de vedere anatomic.

Mușchii responsabili de ridicarea pumnului, de întinderea degetelor și de strângerea obiectelor se află la nivelul antebrațului, nu al mâinii. Forța pe care o dezvoltă este transmisă mai departe prin tendoane, formațiuni rezistente care leagă mușchiul de os.

Spre cot, aceste tendoane se prind pe o proeminență osoasă numită epicondil. Cotul are câte un epicondil pe fiecare parte, unul extern și unul intern, iar de la ei vine și numele afecțiunii.

La epicondil ajunge, așadar, forța dezvoltată de mușchii antebrațului. Cu fiecare apucare, ridicare sau răsucire a unui obiect, mușchii se contractă, iar tracțiunea se transmite prin tendon până la os. Așa se explică de ce durerea apare la nivelul cotului, deși mișcarea are loc la nivelul mâinii.

Un tendon sănătos suportă această tracțiune fără consecințe. Problema apare atunci când efortul se repetă zilnic, luni la rând, pentru că în fibrele tendonului se produc mici leziuni. Aceste leziuni se vindecă de la sine, dar au nevoie de o pauză între solicitări. Când efortul continuă, pauza nu mai există, iar leziunile se acumulează. În acest moment se instalează epicondilita.

Denumirea afecțiunii poate induce în eroare, întrucât terminația „-ită” sugerează o inflamație. Examinarea la microscop a țesutului arată însă că nu este vorba despre o inflamație în sensul clasic. Procesul este predominant unul degenerativ, cu înlocuirea treptată a fibrelor sănătoase printr-un țesut mai slab și mai puțin organizat, chiar dacă în tendon apar și vase de neoformație, alături de mediatori ai inflamației.

Diferența are consecințe practice. O inflamație cedează la repaus și la antiinflamatoare. Un tendon ale cărui fibre s-au modificat are nevoie, dimpotrivă, de mișcare: de exerciții care îl solicită puțin câte puțin, tot mai mult de la o săptămână la alta, pentru că doar așa începe să își refacă fibrele. De aceea repausul, singur, este rareori suficient în formele care durează de luni de zile.

Epicondilita are două forme, în funcție de tendonul afectat. Cea laterală, numită și externă, apare la nivelul tendonului de pe partea exterioară a cotului, iar cea medială, sau internă, mai rară, la nivelul tendonului de pe partea interioară, acolo unde se prind mușchii responsabili de îndoirea pumnului.

Epicondilita se recunoaște, în primul rând, după o durere localizată într-un punct precis, la nivelul epicondilului, pe partea exterioară a cotului în forma laterală și pe partea interioară în cea medială. De acolo, durerea se poate întinde în jos, pe antebraț.

Durerea apare la anumite gesturi:

• apucarea și ridicarea obiectelor, mai ales cu palma orientată în jos;
• răsucirea unei chei, a unei clanțe sau a unui capac;
• strângerea mâinii;
• ținerea îndelungată a unui obiect în mână.

Gestul care declanșează durerea diferă de la o formă la alta. În cea laterală, durerea se accentuează la extensia pumnului – ridicarea mâinii – mai ales împotriva unei rezistențe. În cea medială, apare la îndoirea pumnului și la răsucirea antebrațului.

Zona este dureroasă și la atingere, iar apăsarea cu degetul pe punctul sensibil reproduce, de obicei, aceeași senzație.

Mulți pacienți descriu și o rigiditate matinală, care trece după câteva mișcări. Este vorba despre o senzație de înțepenire, nu despre o pierdere importantă de mobilitate. Un mic deficit la extensia completă a cotului este posibil, însă o limitare marcată a mișcării indică, de regulă, altă cauză.

Cauza este, aproape întotdeauna, un efort repetat, nu neapărat unul intens, ci unul care revine des și fără pauze suficiente.

Contrar denumirilor populare, „cotul jucătorului de tenis” și „cotul jucătorului de golf”, majoritatea cazurilor nu au legătură cu sportul. Le întâlnim la persoane care lucrează în construcții, în tâmplărie, în bucătărie, în stomatologie sau la coafor.

Riscul crește și atunci când solicitarea se schimbă brusc, de exemplu, un weekend de zugrăvit, mutarea din locuință sau un nou program de sală pot declanșa primele simptome.

Solicitarea mecanică nu explică însă totul. Fumatul și excesul ponderal apar în studiile de populație ca factori de risc independenți pentru epicondilită. Diabetul și sindromul metabolic se asociază, la rândul lor, cu rezultate mai slabe la tratament. Cu alte cuvinte, două persoane cu aceeași meserie nu au același prognostic.

Afecțiunea este frecventă. Forma laterală apare la aproximativ 1,3% dintre adulți, iar cea medială la 0,4%, cel mai adesea la pacienții cu vârsta cuprinsă între 35 și 54 de ani.

Durerea provocată de epicondilită se accentuează la efort și se atenuează în repaus, ceea ce explică de ce nu urmează o linie constantă, ci alternează episoade dureroase cu intervale de acalmie. Ceea ce scade după câteva zile de menajare a mâinii este doar reacția dureroasă la efort, nu și modificările din tendon, care persistă, motiv pentru care recidiva după întoarcerea la activitatea normală este una dintre complicațiile recunoscute ale afecțiunii.

Legătura dintre efort și durere este cu atât mai greu de observat cu cât, pe lângă disconfortul resimțit în timpul gesturilor de prindere, durerea se poate instala și la 24 până la 72 de ore după activitatea care a solicitat repetat pumnul. Când durerea apare abia a doua sau a treia zi, cauza este rareori pusă în legătură cu gestul care l-a produs.

Așa se ajunge la un ciclu care poate dura ani. Fiecare remisiune este interpretată drept vindecare, iar consultul se amână de la un episod la altul.

În lipsa unui tratament, epicondilita rareori se agravează brusc, iar multe cazuri se remit de la sine, însă într-un interval care poate depăși un an. Asta nu înseamnă că riscurile lipsesc, întrucât, cu timpul, se instalează limitări care nu se resimt de la o zi la alta, dar care schimbă felul în care poate fi folosită mâna.

Primul risc este cel al pierderii forței. În formele cronice, forța mâinii afectate este mai mică decât a celei sănătoase. Un alt efect, mai puțin evident, privește controlul mișcării, pentru că se modifică și precizia cu care mușchii antebrațului își dozează contracția.

În viața de zi cu zi, aceste schimbări trec neobservate, pentru că mâna le compensează singură. Antebrațul obosește după o oră de lucru, nu după o zi întreagă, borcanul se deschide din a doua încercare, sacoșa se mută în cealaltă mână, iar șurubelnița se răsucește din umăr. Compensările ajută pe termen scurt, însă maschează afecțiunea și pot muta efortul pe umăr și pe încheietură, structuri care nu sunt făcute să preia această sarcină.

Al doilea risc ține de durata simptomelor. Cu cât durerea persistă mai mult, cu atât recidivele sunt mai frecvente, iar pragul de la care un stimul devine dureros scade, ceea ce face simptomele mai greu de controlat.

Al treilea risc este cel structural, dar merită încadrat corect, pentru că este și cel mai rar. Un tendon deja degenerat se poate fisura parțial atunci când este supus unui efort brusc și intens. Ruptura completă, în care tendonul se desprinde de os, rămâne excepțională, iar cazurile publicate apar de regulă după infiltrații repetate cu corticosteroid, nu prin simpla trecere a timpului. Este, prin urmare, un argument pentru o evaluare care să stabilească tratamentul potrivit, nu un motiv de îngrijorare în sine.

Nu orice durere la nivelul cotului impune un consult de specialitate. Un disconfort apărut după o solicitare neobișnuită, care cedează în una sau două săptămâni odată cu reducerea efortului, se încadrează în evoluția firească a unei suprasolicitări trecătoare.

Evaluarea devine însă necesară în următoarele situații:

• durerea persistă peste șase-opt săptămâni, deși efortul a fost redus;
• durerea apare în repaus sau noaptea;
• forța de prindere scade vizibil față de cealaltă mână;
• apar amorțeli sau furnicături în antebraț și în degete;
• durerea a început după o lovitură;
• sunt afectate ambele coate.

Fiecare dintre aceste situații ridică o suspiciune anume, iar asta contează, pentru că nu orice durere de cot are drept cauză tendonul.

Durerea care apare noaptea, fără amorțeli sau furnicături, dar cu un punct sensibil situat cu trei sau patru centimetri mai jos, spre antebraț, îndreaptă atenția spre sindromul de tunel radial. Se confundă ușor cu epicondilita și, uneori, o însoțește.

Amorțelile și furnicăturile propriu-zise indică, în schimb, altceva. Nervul implicat în tunelul radial este predominant motor și nu are teritoriu senzitiv la nivelul pielii, motiv pentru care produce durere, dar nu amorțeli și, de regulă, nici pierdere de forță.

Când amorțeala apare în degetul mic și în jumătatea dinspre el a inelarului, atenția merge spre nervul ulnar la nivelul cotului, care poate însoți epicondilita medială. Amorțeala resimțită pe fața internă a antebrațului ține însă de un alt nerv, care se desprinde deasupra cotului, deci indică o cauză situată mai sus.

Când sunt afectate ambele coate sau când simptomele depășesc zona cotului, intră în discuție și o problemă la nivelul coloanei cervicale, în care durerea este iradiată de la nivelul gâtului și este de obicei însoțită de tulburări de sensibilitate sau cu scăderea forței.

Iar dacă totul a început după o lovitură, ipoteza se schimbă din nou, întrucât durerea poate veni de la un ligament, de la o instabilitate a articulației sau din interiorul ei, nu neapărat de la tendon.

În oricare dintre aceste situații, doar un consult poate arăta dacă tendonul este sau nu cauza durerii.

Evaluarea începe cu o discuție despre felul în care este solicitată mâna, la muncă și acasă, urmată de examenul clinic, în care câteva mișcări făcute împotriva unei rezistențe arată care structură produce durerea. Diagnosticul rămâne, în esență, unul clinic, iar ecografia completează tabloul și ne arată direct starea tendonului, grosimea lui, dacă are zone degenerate sau o ruptură parțială și cum arată locul în care se prinde de os.

În funcție de rezultat, stabilim împreună ce anume trebuie schimbat în activitatea de zi cu zi și dacă este nevoie de terapia mâinii. Infiltrația cu corticosteroid rămâne o opțiune de rezervă, pentru că ameliorează rapid durerea, dar se asociază cu rate mai mari de recidivă la un an decât kinetoterapia sau simpla urmărire. Atunci când tratamentul conservator nu dă rezultate, intră în discuție opțiunile chirurgicale.

La Clinica de Chirurgia Mâinii Dr. Vîlcioiu, pacientul beneficiază de un parcurs complet în același loc. Echipa este multidisciplinară și reunește chirurgul de mână, chirurgul plastician și terapeutul de mână, astfel încât evaluarea, tratamentul și recuperarea urmează un plan unitar.

Durerea care revine odată cu activitatea, o forță de prindere mai slabă decât acum un an și mișcările pe care mâna le evită deja sunt semne că afecțiunea nu s-a vindecat.

Oricare dintre ele justifică o evaluare la un medic specializat în patologia mâinii. Un tendon evaluat devreme lasă deschise mai multe variante de tratament decât unul evaluat după ani de simptome.

Programează o consultație! Alege să fii #PeMâiniBune!