Exerciții pentru nervul ulnar

Nervul ulnar are un traseu lung și o sarcină importantă. Coboară de la nivelul gâtului, trece pe partea interioară a brațului, ocolește cotul, parcurge antebrațul și ajunge la nivelul mâinii, unde se ramifică spre degete. Pe drum, el asigură sensibilitatea degetului mic și a jumătății dinspre el a inelarului și comandă o bună parte din mușchii mici ai mâinii, cei de care depind mișcările fine și forța cu care strângem.

Atunci când acest nerv este comprimat undeva pe traseul său, apar amorțeli, furnicături și, în timp, slăbiciune. Aici se naște însă o confuzie pe care o întâlnim frecvent în cabinet. Mulți pacienți caută exerciții pentru nervul ulnar convinși că au de-a face cu o singură problemă, cu o singură soluție. În realitate, nervul poate fi prins în două locuri diferite, fiecare cu cauzele și particularitățile sale. Simptomele se aseamănă suficient cât să fie ușor de confundat, dar abordarea nu este aceeași, iar exercițiile potrivite pentru o localizare nu se transferă automat la cealaltă.

În rândurile care urmează trecem prin ambele afecțiuni și prin exercițiile care li se asociază. Înainte de orice, o precizare pe care preferăm să o facem de la început: exercițiile descrise mai jos au rol pur informativ. Ele nu țin loc de evaluarea unui specialist și nu ar trebui începute pe cont propriu, fără un diagnostic clar. Vom reveni asupra acestui aspect, fiindcă de el depinde dacă exercițiile ajută sau, dimpotrivă, fac rău.

Pe traseul nervului ulnar există două zone înguste, în care el devine vulnerabil la presiune. Localizarea compresiei schimbă totul, de la cauză până la tratament.

• La nivelul cotului, într-un canal numit tunelul cubital. Aici nervul trece chiar pe sub proeminența osoasă de pe partea interioară a cotului, aproape de suprafață și puțin protejat. Compresia la acest nivel poartă numele de sindrom de tunel cubital.
• La nivelul încheieturii, într-un pasaj numit canalul Guyon, delimitat de oase ale carpului și de un ligament. Compresia produsă aici se numește sindrom de canal Guyon.

Distincția nu este o subtilitate teoretică. Un nerv presat la cot și unul presat la încheietură pot da amorțeli în exact aceleași degete, însă mecanismul din spate diferă complet, la fel și calea spre rezolvare. Tocmai de aceea, primul pas nu este să cauți un exercițiu, ci să afli unde anume e afectat nervul. Lucrul acesta se stabilește printr-o examinare clinică și, când situația o cere, prin investigații precum ecografia de părți moi sau electromiografia.

Dintre cele două, sindromul de tunel cubital este cu mult mai frecvent. El reprezintă a doua cea mai comună neuropatie de compresie a membrului superior, imediat după sindromul de tunel carpian. Această neuropatie ulnară este, prin urmare, una dintre cele mai des întâlnite la nivelul cotului. Un studiu amplu publicat în revista Neurosurgery, realizat pe o bază de date națională din Statele Unite, a stabilit o incidență de aproximativ 30 de cazuri noi la 100.000 de persoane pe an, ceea ce îl așază printre diagnosticele pe care le vedem des la nivelul cotului.

Explicația ține de anatomia zonei. Când îndoim cotul, nervul ulnar este întins și presat în tunelul cubital. Studiile arată că flexia cotului, asociată cu anumite poziții ale umărului și încheieturii, poate crește presiunea asupra nervului de mai multe ori față de starea de repaus.

De aici și tiparul caracteristic: simptomele se accentuează în pozițiile care țin cotul îndoit timp îndelungat. Conversația la telefon, cititul cu brațul flectat sau, cel mai des, somnul cu mâna strânsă sub pernă devin momentele în care disconfortul se face simțit.

Tabloul tipic începe cu amorțeală și furnicături în degetul mic și în jumătatea inelarului dinspre el. La debut, senzațiile sunt intermitente și apar mai ales noaptea sau după activități care mențin cotul îndoit.

Pe măsură ce compresia înaintează, li se adaugă slăbiciunea mâinii și dificultatea la mișcările de finețe, precum încheiatul nasturilor. În stadiile avansate poate apărea atrofia mușchilor mici ai mâinii, vizibilă sub forma unei subțieri la nivelul reliefului dintre degete.

Există un semn pe care îl puteți verifica și singuri, util pentru a orienta diagnosticul către cot. Dacă țineți cotul îndoit complet timp de aproximativ un minut și amorțeala din degete se intensifică, aceasta este o indicație că nervul suferă la acest nivel. Manevra, cunoscută drept testul de flexie a cotului, face parte dintre verificările pe care le efectuăm la consultație.

În această afecțiune cântărește mult și schimbarea obiceiurilor care întrețin compresia. Renunțarea la sprijinirea cotului pe suprafețe dure, evitarea pozițiilor cu cotul îndoit timp îndelungat și, pentru somn, abandonarea poziției cu brațul strâns sub cap aduc adesea o ameliorare concretă. În anumite cazuri, terapeutul poate recomanda o orteză care menține cotul într-o poziție mai relaxată în timpul nopții.

Partea încurajatoare este că, surprins devreme, sindromul de tunel cubital răspunde bine la tratamentul conservator. Datele din literatura de specialitate indică rate de succes între 50% și 88% pentru abordările non-chirurgicale, în funcție de severitatea cu care pacientul ajunge la medic. Cu cât compresia este identificată mai timpuriu, cu atât cresc șansele de a evita operația, ceea ce ne aduce înapoi la importanța unei evaluări făcute la timp.

A doua localizare, considerabil mai rară, se află la nivelul încheieturii, în canalul Guyon, chiar înainte ca nervul să se ramifice spre degete.

Cauzele compresiei la acest nivel sunt altele decât cele de la cot. Una dintre cele mai frecvente este prezența unui chist sinovial, o formațiune cu lichid care apare în vecinătatea articulațiilor și care, prin volumul ei, apasă pe nerv. Astfel de chisturi sunt responsabile pentru o parte importantă din cazurile de compresie la nivelul canalului Guyon. Li se adaugă microtraumatismele repetate, loviturile directe și fracturile la nivelul încheieturii.

Există și o cauză legată de o activitate anume, atât de tipică încât afecțiunea a primit și o denumire desprinsă din ea: paralizia ciclistului. Sprijinul prelungit al încheieturii pe ghidon, mai ales pe distanțe lungi sau pe teren accidentat, presează nervul exact în zona canalului Guyon.

Din acest motiv, ciclismul și alte activități care implică o apăsare susținută pe podul palmei dinspre degetul mic figurează printre factorii de risc recunoscuți.

Simptomele seamănă cu cele din sindromul de tunel cubital, amorțeli și furnicături în degetul mic și inelar, dar cu o distribuție ușor diferită, în funcție de ramura nervului ulnar afectată la acest nivel. Tocmai această asemănare le face ușor de confundat din perspectiva pacientului și, în același timp, explică de ce diferențierea corectă, făcută de un specialist, are atâta greutate. Tratamentul celor două afecțiuni nu coincide.

Și aici exercițiile se sprijină pe principiul alunecării nervului, însă accentul se mută de la cot pe încheietură. Înainte de a le descrie, se impune o atenționare specifică acestei localizări. Dacă la baza compresiei stă un chist sau o altă formațiune, niciun exercițiu nu va îndepărta cauza. În asemenea situații, exercițiile pot, în cel mai bun caz, să atenueze temporar simptomele, în timp ce sursa reală rămâne neatinsă. Iată de ce, la nivelul încheieturii, identificarea cauzei prin examinare și, când este nevoie, prin ecografie sau altă investigație imagistică, devine cu atât mai importantă.

Exerciții pentru nervul ulnar – alunecarea nervului ulnar, cu accent pe încheietură:

• Începeți cu o scurtă încălzire de două minute: rotații ușoare ale umerilor, îndoiri lente ale cotului și rotații blânde ale încheieturii.
• Întindeți brațul în lateral, la nivelul umărului, cu palma orientată în sus.
• Îndoiți încheietura, astfel încât degetele să se orienteze spre podea.
• Apropiați ușor mâna de față, înclinând în același timp capul în partea opusă, apoi reveniți.
• Lucrați în arcuri mici, cu respirația calmă, repetând mișcarea de 8 până la 12 ori.

Exerciții pentru nervul ulnar – mobilizarea blândă a încheieturii:

• Cu antebrațul sprijinit, mișcați încheietura lent în sus și în jos, apoi dintr-o parte în alta.
• Rămâneți în limite confortabile, fără a împinge amplitudinea la maximum.
• Scopul este menținerea mobilității articulare și reducerea înțepenirii care poate contribui la presiunea asupra nervului.

Exerciții pentru nervul ulnar – întinderea flexorilor antebrațului:

• Întindeți brațul în față, cu cotul drept și palma orientată în sus.
• Cu mâna cealaltă, apăsați ușor pe palmă, ducând încheietura spre extensie, până simțiți o întindere blândă în antebraț, înspre baza palmei.
• Mențineți zece până la douăzeci de secunde și repetați de două sau de trei ori, fără a forța.

Exerciții pentru nervul ulnar – depărtarea degetelor cu bandă elastică:

• Treceți o bandă elastică subțire în jurul degetelor, aproape de vârfuri.
• Depărtați încet degetele, învingând rezistența ușoară a benzii, apoi reveniți controlat.
• Repetați de opt până la douăsprezece ori. Exercițiul antrenează mușchii mici dintre degete, cei pe care nervul ulnar îi comandă.

Exerciții pentru nervul ulnar – întărirea blândă a prizei:

• Atunci când durerea o permite, strângeți ușor o minge moale sau o bucată de plastilină terapeutică, menținând câteva secunde, apoi relaxați.
• Repetați de câteva ori pe zi, fără a forța, dacă mișcarea nu accentuează amorțeala.
• Acest tip de exercițiu sprijină refacerea forței în mușchii mâinii, după ce iritația cedează.

Și în acest caz, corectarea factorilor care întrețin compresia este esențială. Pentru cicliști, ajustarea poziției pe bicicletă, folosirea unor mănuși cu pernă de protecție și schimbarea frecventă a prizei pe ghidon reduc simțitor presiunea. Pentru cei care petrec mult timp la birou, evitarea sprijinirii prelungite a încheieturii pe margini dure are același efect. În anumite cazuri, o orteză de încheietură, mai ales noaptea, menține articulația într-o poziție neutră care protejează nervul.

Am insistat de câteva ori asupra ideii că exercițiile au un rol limitat și că nu trebuie începute fără diagnostic. Merită explicat de ce, fiindcă nu este o simplă formulă de prudență.

Exercițiile de alunecare a nervului sunt utile în stadiile incipiente și moderate, când nervul este iritat, dar încă funcțional. Ele nu pot însă desființa o cauză mecanică, precum un chist sau o particularitate anatomică ce îngustează canalul. Mai mult, un exercițiu nepotrivit stadiului poate dăuna. Dacă nervul este deja sever comprimat, mobilizarea agresivă nu îl ajută, ci îi adâncește iritația. Iar un program luat de undeva, fără evaluare, nu ține cont nici de locul exact al compresiei, nici de severitatea ei, nici de cauza care a declanșat-o.

Există și semne care arată că afecțiunea a depășit faza în care exercițiile mai pot fi de folos și că este nevoie de o evaluare promptă:

• slăbiciunea care nu cedează;
• dificultatea persistentă la mișcările fine;
• scăderea forței de prindere;
• mai ales, subțierea mușchilor dintre degete.

Atunci când apar aceste semne, amânarea consultului riscă să transforme o problemă reversibilă într-una cu urmări de durată.

Când compresia este severă sau când tratamentul conservator nu dă rezultate, soluția devine chirurgicală. Intervenția urmărește eliberarea nervului ulnar afectat din zona în care este prins, fie la cot, fie la încheietură, iar acolo unde există o cauză precum un chist, îndepărtarea acesteia.

Tocmai de aceea evaluarea corectă cântărește atât de mult, iar modul în care lucrăm la Clinica de Chirurgia Mâinii Dr. Vîlcioiu pleacă de la această nevoie. Pentru că simptomele celor două afecțiuni se suprapun, iar la încheietură cauza poate fi un chist insesizabil la o simplă privire, ne sprijinim pe ecografia de părți moi pentru a stabili cu precizie unde și de ce este comprimat nervul. Aceeași imagistică ne arată dacă în spatele compresiei stă o formațiune care trebuie îndepărtată sau dacă nervul poate fi tratat conservator, ceea ce schimbă direct conduita pe care o recomandăm. Atunci când intervenția este necesară, o efectuăm minim invaziv, sub anestezie locală.

Recuperarea nu este lăsată la voia întâmplării. Departamentul de terapia mâinii lucrează integrat cu echipa chirurgicală, sub același acoperiș, astfel încât planul de exerciții să fie potrivit stadiului afecțiunii și monitorizat pas cu pas. Ședințele sunt individuale, iar acolo unde nervul are nevoie de protecție, confecționăm pe loc orteze din materiale termoformabile, modelate pe mâna fiecărui pacient, ușoare și ajustabile pentru purtare nocturnă sau în timpul zilei. Tocmai această colaborare strânsă, în care chirurgul și terapeutul construiesc împreună fiecare etapă, face diferența între o ameliorare temporară și o revenire completă a funcției mâinii.

Exercițiile descrise până aici țin de etapa conservatoare, de dinaintea operației sau ca alternativă la ea. Când intervenția devine necesară, recuperarea care urmează are propriile reguli și propriul calendar. Ea nu este un pas opțional: operația eliberează nervul din zona comprimată, dar refacerea mobilității, a forței și a alunecării nervului ține de programul de recuperare. Pentru că nervul ulnar comandă mușchii mâinii de la o distanță considerabilă, rezultatele finale apar treptat, uneori pe parcursul a 12 până la 18 luni.

Programul de mai jos urmează aceleași faze, fie că operația a fost la cot, fie la încheietură, cu mici diferențe de la caz la caz. Ritmul exact și momentul fiecărei etape se stabilesc împreună cu terapeutul, în funcție de tipul intervenției și de felul în care decurge vindecarea.

În această fază, prioritatea este protejarea zonei operate și controlul umflăturii. Mișcările rămân blânde și vizează articulațiile învecinate, nu zona inciziei.

• Țineți mâna ridicată, deasupra nivelului inimii, pentru a reduce edemul.
• Mișcați blând degetele, deschizând și închizând ușor mâna, fără să strângeți.
• Pentru operația la cot, evitați menținerea îndelungată a cotului îndoit și sprijinirea pe cot. În cazul anumitor intervenții, cotul poate fi imobilizat pentru scurt timp, la indicația medicului.

Odată ce inflamația acută scade, se reiau treptat mișcările de amplitudine și alunecarea nervului.

• Reluați exercițiile de alunecare a nervului ulnar descrise mai sus, lent și fără durere, în limita indicată de terapeut.
• Pentru cot, lucrați progresiv extensia și flexia, evitând flexia completă, forțată sau prelungită.
• Mențineți mobilitatea încheieturii și a degetelor prin mișcări blânde, repetate de câteva ori pe zi.

După ce pielea s-a vindecat, lucrul pe cicatrice devine important, fiindcă previne aderențele care pot limita din nou alunecarea nervului.

• Masați blând cicatricea, cu mișcări circulare și apoi perpendiculare pe linia ei, câteva minute pe zi.
• Aceasta este una dintre etapele în care terapeutul format face o diferență reală, prin tehnici care mențin țesutul suplu.

Întărirea se introduce mai târziu, după ce țesuturile s-au vindecat suficient. Protocoalele post-operatorii uzuale recomandă să nu se înceapă exercițiile cu rezistență înainte de 4 până la 6 săptămâni, în funcție de vindecare.

• Începeți cu strângerea unei mingi moi, apoi creșteți treptat rezistența, de exemplu cu plastilină terapeutică.
• Adăugați exerciții pentru mușchii mici ai mâinii, precum depărtarea degetelor cu o bandă elastică.
• Reluați activitățile zilnice treptat, oprindu-vă dacă apare durere.

Exercițiile pentru nervul ulnar nu reprezintă o rețetă unică, potrivită în orice situație. Ele depind de locul în care nervul este comprimat, la cot, în sindromul de tunel cubital, sau la încheietură, în sindromul de canal Guyon, și de cauza aflată în spatele compresiei.

Principiul comun rămâne alunecarea blândă a nervului, însă aplicarea lui diferă de la o situație la alta, iar uneori exercițiile nu sunt nici suficiente, nici recomandate fără o evaluare prealabilă.

Dacă resimțiți amorțeli sau furnicături în degetul mic și inelar, mai cu seamă dacă apar noaptea sau se agravează în timp, cel mai util gest nu este să căutați un exercițiu, ci să aflați exact unde și de ce suferă nervul. De acolo, planul potrivit, fie că include exerciții, orteză sau intervenție, se conturează limpede.

Alege să fii #PeMâineBune! Programează o consultație!